RAin Krystyna Schurwanz, RAe Dr. Hantke & Partner
Das Bundessozialgericht (Urteil vom 19.06.2018, Az. B 1 KR 26/17; Pressemitteilung) hat festgestellt, dass der Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegen eine Krankenkasse für eine erforderliche und wirtschaftliche teilstationäre Behandlung ihres Versicherten keine vertragsärztliche Einweisung in das Krankenhaus voraussetze. In dem dortigen Fall lehnte die Krankenkasse (Beklagte) jegliche Zahlung ab, da die Behandlung ohne vertragsärztliche Einweisung (als "Selbsteinweisung“) erfolgte.
Das LSG Niedersachsen-Bremen hatte die Beklagte zur Zahlung zu Recht verurteilt, wie nun das BSG entschieden hat. Der Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung entstehe unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB 5 erforderlich und wirtschaftlich sei. Eine vertragsärztliche Verordnung sei auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses. Die "Krankenhauseinweisung" helfe Versicherten bei der Entscheidung, sich in Krankenhausbehandlung zu begeben und ein geeignetes Krankenhaus zu finden. Die Verordnung sichert - auch im Interesse der Beitragszahler - die Prüfung, dass vertragsärztliche Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind. Sie vermittelt zugleich Informationen für das aufnehmende Krankenhaus, das die Erforderlichkeit der Behandlung selbst zu prüfen hat. Die Krankenhausbehandlung stets von einer vertragsärztlichen Verordnung abhängig zu machen, sei nicht angezeigt. Dies riefe Versorgungsmängel hervor und setze die Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung unzumutbaren Haftungsrisiken aus. Eine hiervon abweichende Vereinbarung in einem Landesvertrag nach § 112 SGB 5 sei unwirksam und verstoße gegen Bundesrecht.
Die Entscheidung des Bundessozialgerichts ist zu begrüßen. Insbesondere der Hinweis, dass ein solcher Formalismus unzumutbare Haftungsrisiken für das Krankenhaus bedeuten würde.
Sozialgericht Hannover - S 19 KR 427/12
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 10/15
Bundessozialgericht - B 1 KR 26/17 R (derzeit noch nicht veröffentlicht)